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热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)
全军热射病防治专家组热射病急诊诊断与治疗专家共识组
科创喵2022/07/16 科创通讯 IP:四川

1、前言

热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病,具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口,及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。急诊医护人员对热射病及其救治的熟练程度直接影响到热射病患者的抢救成功率和预后生存质量。2018年的一项研究显示,急诊医护人员对热射病核心知识掌握程度有待提高。其中,诊断要点和救治要点的掌握比率最低,仅为30.9%和13.3%[1]。因此提高急诊一线救治人员的认知水平,加强培训和宣教,是早期识别和降低热射病病死率的重要措施。鉴于临床实践需求,依据循证医学证据以及中国国情,在《2019年中国热射病诊断与治疗专家共识》的基础上制定符合中国成人急诊临床实践特点的热射病急诊诊断与治疗专家共识十分必要,对于提高我国急诊热射病诊治水平有着重要指导意义。成立共识筹划工作组后,检索文献并筛选,提出推荐意见,最终确定共识。

2、制定过程与推荐依据

本共识是由来自全国急诊医学、重症医学等相关领域的专家所组成的多学科团队共同讨论制定,2021年8月各方达成了共识,完成第4 轮讨论,10月份定稿。专家成员对推荐意见逐一进行了表决,在最终轮投票进行表决时达成一致。推荐强度和循证证据等级见表1、表2。

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3、热射病病理生理

热射病的病理生理学机制庞大而复杂,近年来,“双通道机制”被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温度升高造成的直接对各器官系统的损害;第二通道则是热暴露引起的热应激、内毒素血症,引起的全身炎性反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS),免疫功能紊乱,这种病理过程被定义为热射病“类脓毒症反应”,造成患者多器官功能障碍,如不及时有效治疗,病死率可高达60% 以上。目前认为热射病就是源于热暴露导致的直接细胞损害和全身炎症反应之间的复杂的相互作用,进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征(MODS)的过程[2-3]

4 热射病的诊断与鉴别诊断

4.1 热射病的诊断及分型

热射病即重症中暑,是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡,产热大于散热,导致核心温度迅速升高,超过40℃,伴有皮肤灼热、意识障碍( 如谵妄、惊厥、昏迷) 及多器官功能障碍的严重急性热致疾病,是中暑最严重的类型。

热射病分为经典型热射病(又称非劳力型热射病,classic heat stroke,CHS)和劳力型热射病(exertional heatstroke,EHS)[4]。经典型热射病多见于体温调节能力不足者(如年老体弱者、儿童)、伴有基础疾病者(如精神障碍、脑出血后遗症等)及长时间处于高温环境者(如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童)等;而劳力型热射病多见于既往健康的年轻人,如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等[5]。诊断标准[6] 如下:

病史信息:①暴露于高温、高湿环境;②高强度运动。

临床表现:①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等);②核心温度超过40℃ ;③多器官(≥ 2 个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等);④严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血(disseminatedintravascular coagulation, DIC)。

由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条,且不能用其他原因解释时,应考虑热射病的诊断。

本共识建议以直肠温度作为核心温度的标准。如果在急诊诊治过程中因各种原因不能第一时间测量直肠温度,而采取其他测量体内温度的方法,测出的体内温度应换算为直肠温度。通常情况下,直肠温度较腋温高0.8~1.0℃(表3)。直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅文献[7]

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推荐意见1 :热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者,若出现意识障碍等症状(除外脑卒中的可能)时,急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。当患者有高温(高湿)环境作业或高强度体力运动经历,并出现高热、意识障碍等症状时,急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。

推荐意见2 :建议在热射病急诊诊治过程中尽可能采取测量直肠温度的方法。如果无条件测量直肠温度而采取其他测量方式,需换算成直肠温度。通常情况下,直肠温度较腋温高0.8~1.0℃。

推荐意见3 :建议采取以下诊断标准:(1)病史信息:①暴露于高温、高湿环境;②高强度运动;(2)临床表现:①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等);②核心温度超过40℃ ;③多器官(≥ 2 个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等);④严重凝血功能障碍或DIC。由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条,且不能用其他原因解释时,应考虑热射病的诊断。

4.2 热射病的易感因素

4.2.1 经典型热射病  经典型热射病的易感因素主要分为两大类:

(1)个体因素:①基础疾病:患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、帕金森病、少汗症、严重皮肤疾病等;②年龄:如老年人、婴幼儿;③防暑意识不足:如因节俭选择不开空调、泡温泉或蒸桑拿时间过久等;④脱水:老年人体内水分含量低,易脱水;⑤超重或低体重:身体质量指数(bodymass index, BMI)>25 或<18.5 ;⑥户外劳作:如外出干农活等;⑦药物影响:服用某些影响体温调节的药物,如抗胆碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、β 受体阻滞剂、利尿剂;⑧特殊人群:如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群。

(2)环境因素:①居住环境:高温(湿)、通风不足或条件差;②强烈的太阳辐射:连续数日高温天气、突然升温≥ 5~10 ℃等。

4.2.2 劳力型热射病 劳力型热射病的易感因素[8]主要分为三大类:

(1)个体因素:①潜在疾病:体能训练前存在急性疾病的症状和体征,如感冒发热、腹泻等;②体能与训练强度不匹配:难以完成训练任务;③睡眠不足:体能训练前睡眠时间不足,睡眠质量差;④脱水:训练中补水不足;⑤超重或肥胖;⑥缺乏热习服:未在相同的热环境下进行适应训练(热习服指对于热环境不适应的人在反复热刺激作用下逐渐适应热环境下的一定强度的运动直到高强度的运动)。

(2)环境因素:①热负荷过重:热指数(热指数指高温时,当相对湿度增加后,人体真正感受到的温度会超过实际温度,也就是体感温度)。热指数大于33容易发生中暑,可能发生热射病;热指数大于40 容易发生热射病;热指数大于51 十分容易发生热射病;②强烈的太阳辐射:太阳直接辐射(相关数据取自当地气象局)。

(3)组织因素:①与体能不相适应的体力作业或工作:安排的体能任务过重;②休息周期不足:作业或工作中途休息时间不足;③水分补充不足:作业或工作中饮水过少;④作业或工作时间选择不当:不应选择每天较热的时间段作业,如12:00~14:00 ;⑤出现轻症中暑症状未引起重视:仍继续作业。

4.3 热射病的鉴别诊断

多数热射病患者以意识状态改变伴高热为首发症状,同时合并凝血功能障碍,继而导致多器官功能衰竭,甚至造成患者的死亡。在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况。赵金宝等[9]的研究显示,在发病现场,初步诊断中仅有12.3% 的患者诊断为中暑或热射病,未诊断者大部分以症状性描述(如高热、恶心、呕吐等,未给出临床诊断或疑似诊断者列为“仅症状性描述”)为主(64.5%),其次是误诊为神经系统疾病(24.3%)。

结合急诊救治现状,延误诊断的原因主要归为3类[9] :一是急诊医务人员没有详细全面询问病史,作出错误诊断;二是发病早期缺乏典型临床表现,一线救护人员未能早期识别;三是尽管多数有典型临床表现,但急诊医务人员临床经验少,对疾病特点的把握不够清楚。抢救时限可直接影响患者的转归及预后,因此须加强培训和宣教,提高一线救治人员及急诊救治人员的熟练水平,以期做到早期识别,及时救治,保障患者生命安全。

4.3.1 以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点 急诊常见的以发热伴意识障碍为主要症状的疾病有脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综合征等,需要与其鉴别(表4)。

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4.3.2 以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点 急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等,需要与其鉴别(表5)。

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4.3.3 特殊情况下热射病鉴别诊断 在一些特殊情况下,如马拉松比赛、大型运动会,常出现劳力型热射病。若相关人员出现不适,急诊人员应警惕热射病的可能。在此情况下,应与以下疾病进行鉴别( 表6)。

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推荐意见4 :热射病尚无特异性诊断方法,在急诊诊治过程中常出现误诊漏诊的情况,急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅助检查结果,排除其他器质性疾病,做到早期识别,及时救治,保障患者生命安全。

推荐意见5 :在马拉松比赛、大型运动会、大规模军事演练及训练情况下,若参与者出现高热、意识障碍等情况,急诊医务人员应首先考虑劳力型热射病的可能,尽早对患者进行诊治,以免延误病情。

5 急诊热射病的治疗

5.1 总体原则

“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则,本指南建议相关救治人员在救治全程始终贯彻此原则。其包括:早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理;在凝血功能紊乱期禁止手术。

推荐意见6 :急(接)诊医师在救治热射病患者的过程中应贯彻“十早一禁”原则。其包括:早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理;在凝血功能紊乱期禁止手术。

5.2 现场急救

急诊医务人员应快速识别,立刻采取现场处置措施[32-33](图1),其中现场处置六步法包括(表7):(1)立即脱离热环境;(2)快速测量体温;(3)积极有效降温;(4)快速液体复苏;(5)气道保护与氧疗;(6)控制抽搐。

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推荐意见7 :快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极有效的降温措施包括:(1)水浴或冰水擦浴;(2)电子冰毯、冰帽;(3)快速液体复苏;(4)不提倡药物降温。

推荐意见8 :在热射病救治现场,应快速建立至少两条静脉通路,在现场第1 小时输液量为30 mL/kg 或总量1500~2000 mL,维持患者尿量为100~200 mL/h。

推荐意见9 :抽搐、躁动不仅干扰降温治疗,而且使产热和耗氧量增加,加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对躁动不安的患者可静脉注射地西泮;抽搐控制不理想时,可在地西泮的基础上加用苯巴比妥 5~8mg/kg,肌内注射。

5.3 转运后送

热射病患者后送前应反复评估体温、意识、心率、血压、氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运。以下4 种情况[35],须及时后送医院进行进一步检查和救治(图2):(1)缺乏必要的救治条件;(2)训练中出现昏迷,即使很快清醒也要立即送医院诊治;(3)对于热损伤症状比较严重,经过现场处置无法及时缓解,或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者,须立即进行现场急救并及时送院检查救治;(4)当患者已初步判定为热射病,经现场救治后应立即送医院抢救。

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转运过程中应做到:①密切监测体温,如有条件应测量直肠温度,同时做好生命体征的监测记录;②持续有效降温,不能因转运后送而延误降温治疗。尽量在30 min 内将直肠温度降至39.0℃以下,2 h 内降至38.5℃以下[6]

推荐意见10 :对于确诊热射病或疑似患者,在现场处理后应尽快组织转运后送至就近有救治经验的医院,以获得更高级别的救治。常见的转运后送指征:(1)缺乏必要的救治条件;(2)训练中出现昏迷,即使很快清醒也要立即送医院诊治;(3)对于热损伤症状比较严重,经过现场处置无法及时缓解,或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者,须立即进行现场急救并及时送院检查救治;(4)当患者已初步判定为热射病,经现场救治后应立即送医院抢救。

推荐意见11 :热射病转运途中的管理尤为重要,转运过程中应做到:(1)密切监测体温,如有条件应测量直肠温度,同时做好生命体征的监测记录;(2)持续有效降温,不能因转运后送而延误降温治疗。

5.4 急诊院内治疗

5.4.1 急诊院内治疗总体原则

急诊热射病救治需遵循两大原则:(1)首先维持生命体征稳定,减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作;(2)完成实验室检查,评估病情,多学科协诊,尽快送入重症监护室(表8)。

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推荐意见12 :急诊热射病院内救治两大原则:(1)首先维持生命体征稳定,减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作;(2)完成实验室检查,评估病情,多学科协诊,尽快送入重症监护室。

推荐意见13 :热射病经过急诊救治之后,症状轻者经积极有效处理后多可恢复正常,但仍需留观48~72 h。

5.4.2 热射病急诊院内治疗步骤(图3)

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若短时间内出现大量热射病患者,规范的救治流程(现场快速识别、迅速降温、快速分流、院内协作救治)结合降温补液,可为批量救治提供有力保障,取得良好的救治效果[51]

6 预防

降低热射病病死率的关键在于预防。重点是抓热射病防治措施落实,要做到思想重视,行动落实,措施到位。对于医务保障人员,应进行热射病的日常健康教育和预防知识培训,增强其对热射病的应急处置能力,把防治热射病的重心放在平时,放在预防。国内研究显示[52],部队官兵在训练或战争中劳力型热射病发病率可达43.6%,严重制约了部队战斗力。Rav-Acha 等[53]回顾了1992—2002年以色列防卫部队的中暑死亡士兵病例,提出科学的训练可有效减少劳力型热射病的病死率,应将防治的主战场前移至训练场。随行保障的医务人员应在训练的前、中、后期合理配置卫勤力量,做好环境、物品的准备。而针对经典型热射病,相关易感人群缺乏对热射病及其危害的认识,应进行预防宣教,提高群众对经典型热射病的认知水平。其最有效的预防措施是避免高温(高湿)及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、避免脱水的发生,从而减少热射病的发生率及病死率(表9)。

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中医药是祖先留给我们的宝贵财富,是中华民族的瑰宝,在热射病防治过程中,起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常见的菊花、金银花、荷叶、薄荷、藿香和广藿香等都具有清热解暑的功效,不仅可以在一定程度上预防重症中暑的发生,也可以在发病的第一时间起到良好的治疗效果。中成药醒脑静注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、复方麝香注射液等药具有清热解毒、祛风解痉、镇静醒神之效;现代药理学证实中药具有抗内毒素血症、抗氧化、清楚自由基、缓解感染危象、缩短高热时间、抑制脑损伤、降低器官衰竭等作用。热射病属于中医暑热、暑厥、暑风范畴,因受病因、患者个体化差异、症候要素及进展,临床症状表现不尽相同。中医辩证分型为暑热、中暑闭症、暑风虚症、暑昏脱症等。治疗原则清热解毒、祛暑养阴、祛风解痉、补脱醒神等。临症常用降温、刮痧、针刺、放血、辩证施药等中西医结合预防及治疗。

推荐意见14 :降低热射病病死率的关键在于预防。最有效的预防措施是避免高温(高湿)及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、避免脱水的发生,从而减少热射病的发生率及病死率。

推荐意见15 :中医药在热射病防治过程中,起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常见的菊花、金银花、荷叶、薄荷、藿香和广藿香等都具有清热解暑的功效,不仅可以在一定程度上预防重症中暑的发生,也可以在发病的第一时间起到良好的治疗效果。

执笔作者:丁新焕、黄晶晶

编写组成员( 按姓氏拼音排序) :柴艳芬、陈旭岩、陈玉国、封启明、高艳霞、高燕、高燕婕、郭树彬、郭伟、何春来、刘红升、刘树元、陆华、陆一鸣、吕传柱、马岳峰、牛军、邵菊芳、宋海晶、宋景春、宋青、唐柚青、唐忠志、汪茜、王伯良、王晶、王琦、王涛、王玉红、徐军、许硕贵、于学忠、余健、詹红、张国强、张红、张茂、张伟、张锡刚、张玉想、赵丽、赵晓东、朱海燕、朱华栋

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(原载《中华急诊医学杂志》,第30卷,第11期)

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