野战外科学第五章冲击伤概论整理发布

本文整理资料来自《野战外科学（1981年第一版）》
作者王正国

第五章冲击伤
一    提    要
冲击伤是指冲击波作用于人体所造成的各种损伤。
因冲击波超压和负压的直接作用，可使体内发生血液动力变化、内爆效应、碎裂效应、惯性作用和压力差，因此造成听器、肺和其它内脏损伤，即临床上所说的爆震伤。因冲击波动压的抛掷和撞击作用，可造成内脏出血，破裂和骨折等。冲击波的继发作用(如建筑物倒塌和砖石、玻片的飞射)，亦可使人体致伤
冲击伤的分类方法很多例如传导介质不同可分为空气冲击伤、水下冲击伤和固体冲击伤按部位不同可以分为颅脑胸部腹部脊柱四肢等冲击伤。
冲击伤特点是：多处受伤、外轻内重和伤情发展迅速。在负伤当时，有时尚可积极地参加工作但不久即可突然恶化。因此，对子冲击伤伤员，一律要卧床休息，严密观察，不要搀扶伤员行走。
在胸部冲击伤，主要为肺水肿，肺泡内出血和心力衰竭，除进行气管切开术外尚需进行给氧用呼吸器给予间歇正压呼吸或持续正压呼吸使动脉血氧分压不低于80毫米汞柱使二氧化碳分压保持在40毫米汞柱左右。
腹部冲击伤主要是腹腔脏器出血、破裂、浆膜下出血、撕裂和粘膜出血等，在出血和污染的情况下应及时手术
颅脑冲击伤的伤情，轻者可仅有脑震荡，重者可有颅内血肿，应经专科处理

普通炸弹或核武器爆炸的瞬间，可释放出巨大的能量，使爆心处的压力和温度急剧上升并借周围介质(如气体——空气、液体——水、固体——土、石或钢板等)迅速向四周传播，从而形成了一种高压和高速的波，这就是冲击波。炮弹、飞机的超音速行进，炸药爆炸时高压气体的突然释放，也会产生性质相似的冲击波。在冲击波作用下人体所蒙受的各种损伤，统称为冲击伤。
临床上—般所说的爆震伤，主要是指空气冲击波和水下冲击波直接作用于人体所造成的损伤至于冲击波通过固体(如舰艇的甲板)传导而使人体蒙受的损伤，或是因冲击波的抛掷及其它间接作用(如建筑物倒塌)所致的机械性创伤，虽然也属于冲击伤，但习惯上不叫做爆震伤。

典型的冲击伤：(即一般所说的爆震伤)的特点是多发性内脏（如心、肺、胃肠等）伤，体表常完好无损同时，也常复合其它类型的损伤(如烧伤、挫伤、挤压伤、玻片伤等），或表现为多部位伤如未能及时作出诊断和采取相应的救治措施，可能会造成不必要的牺牲。因此应当引起充分注意。

冲击波的致伤原理

在讨论冲击波的致伤原理以前，先简单介绍一下有关冲击波的基础知识
冲击波在空间由爆心向四周传播的过程中形成了类似双层球形，急剧扩大的两个区域外层叫压缩区，其中的空气因被压缩而超过正常的大气压，超过正常大气压的那部分压力叫做超压。内层叫稀疏区，其中的空气由于压缩时所产生的真空作用而高度稀疏，低于正常的大气压，这就是负压。冲击波在其高速运行中所产生的冲击力叫动压。冲击波主要通过超压和动压的作用而使人体致伤，负压也有一定的致伤作用。冲击波与致伤有关的物理参数有以下几点：
1．压力峰值：指冲击波压力(超压或动压)的最高值，单位是公斤／厘米2 在多数情况下，这是致伤的主要物理参数，压力峰值越高，伤情越重。一般公认，造成人员轻度冲击，造成人员轻度冲击伤(如鼓膜破裂或内脏轻度出血)，所需的最小压力峰值约为0．14～0．35公斤／厘米2 造成人员死亡的最小压力峰值约为1．0-2．6公斤／厘米2
2正压作用时间：指冲击波压缩区通过某一作用点(如人体)的时间，单位是毫秒或秒。不同冲击波源，正压作用的时间愈长，伤情愈重。普通炸弹或炸药爆炸时，正压作用时间仅有数毫秒到数十毫秒；而核爆炸时，可达数百毫秒到十几秒。因此，普通炸弹爆炸时，造成一定伤情所需的压力峰值，一般都比核爆炸时为高。
3压力上升时间：指某作用点从开始受冲击波作用至达到压力峰值所经历的时间，单位是毫秒或秒：一般说，压力上升时间愈短，伤情愈重。
在开阔空间，压力上升的时间极短(炸药爆炸时约在1毫秒以内，核爆炸时约在数毫秒至十几毫秒之间)；但在密闭空间，如建筑物或坦克内，压力上升时间则大为延长(可达100毫秒以上)。在后一情况下，即使压力峰值较同距离的开阔空间为高，正压作用时间也长，其中人员的伤情却因压力上升时间的延长而明显减轻。
下面再就冲击波的致伤原理作一讨论。

一、超压和负压的直接作用
单纯的超压和负压作用，一般不造成体表的直接损伤，主要伤及心、肺、胃肠道、膀胱、听器等含有气体或液体的脏器。由于气体的可压缩性，液体和固体的不可压缩性，在气、液交界处以及密度不同的组织之间的连结部分，都易于造成损伤。在这些脏器中，肺和听器最易发生损伤。其作用原理有以下几个方面：
(一)血液动力的变化超压作用于体表后，一方面压迫腹壁，使腹腔内压增加；横膈上升，下腔静脉血液突然涌入心、肺，使心、肺的血容量急剧增加。另一方面又压迫胸壁，使胸腔容积缩小，胸腔内压急剧上升(图5—2、3)。超压作用过去后，紧接着就是负压期来临，这时因减压作用又使胸廓扩大。这样急剧的压缩和扩张，使胸腔内发生一系列血液动力的剧烈改变，从而造成心、肺的血管损伤。

（二）内爆效应  当超压波通过人体时，体内的液体成分不因受压而有体积的缩小，但气体成分却压缩很多。超压作用后接着是负压作用，能使受压缩的气体急剧膨胀，类似许多小的爆炸源能量呈放射状向四周传播而使周围微细结构(如肺泡壁)发生损伤(图5-4)

（三)碎裂效应。当超压波自较致密的介质传入较疏松的介质时，在两者的交界面上会引起折射，致使较致密介质的表面，因局部压力突然增高而碎裂和致伤。如肺泡壁损伤(出血、水肿）心内膜下出血充盈的胃肠道和膀胱粘膜的损伤等，都是碎裂效应的结果。
(四)惯性昨用密度不同的组织受相同的压力波作用后，其运动速度因惯性不同而有所
差异。密度较小的运动较快密度大的运动较慢，这样就使密度不同的组织连结部发生撕裂造成该处组织的损伤或出血，如胸膜与肋骨之间的出血，就是这种作用的结果。

二、动压的抛掷和撞击作用
动压可使人体被抛掷(离开地面)或发生位移(不离地面)而致伤。人体在被抛掷或位移的加速期和减速期(人体落地或撞击到物体时突然减速)都可造成损伤，但主要是在减速期受伤。
因抛掷或位移可造成不同程度的软组织伤、内脏出血和破裂、骨折等，类似于自然跌落或交通事故所造成的机械性损伤。    ’
人体受到冲击波作用时，朝向爆心一侧所受的压力，相当于超压和动压的总和，两旁所受的压力相当于波阵面的超压。背向爆心一侧所受的压力很小。由于人体四周出现这种压力差，因而产生与地面平行而背离爆心方向的位移力。在人体被“爆风吹动”的过程中，由于上方空气的稀疏程度较下方为高，因此形成了一种上举的力量。向上方和向侧面压力的复合，就形成了对人体的抛掷运动。
据高速摄影所得的资料，人员开始被抛掷时，受到的是加速度的影响，表现为机体和内脏各部分相互间明显的移位。然后，触地时则受到极大的减速作用，故易造成严重损伤。损伤程度取决于抛掷的轨道、撞击速度和其它偶然因素，如撞击的部位、角度、减速的时间、撞击物的硬度和光滑度等等。一般说，在其它条件相似的情况下，抛掷距离越远，致伤率越高，伤情也越重。
动压较小时，机体可不被抛掷或不发生位移，但却可能被“爆风”就地“吹倒”而致伤。多数情况下 “吹”倒所造成的损伤较抛掷或位移所致的损伤为轻，但发生的机会却多得多。
动压还可通过对机体的直接冲击作用而致伤。例如，在动压峰值很高的地区，人体各部受力不均，就可能因动压的直接冲击作用造成体表撕裂，甚至肢体离断

三、继发作用
继发作用有两种情况：一是在冲击波的作用下，使某些物体(如碎玻片、砖石等)具有动能，因而商四周高速飞散，击中人体后可产生类似于弹片或其它投射物所致的损伤；二是建筑物、工事等因冲击波作用而破坏或倒塌，压砸人体后产生类似于地震时所造成的砸伤和挤压伤。
此外，在冲击波作用下，扬起的尘土可以冲进口腔和呼吸道，引起阻塞炽热的气体或砂尘冲进呼吸道后，还可引起呼吸道烧伤，或因“爆风”而诱发大火，造成继发的烧伤等。
近来，有关冲击波致伤原理的研究表明，可将冲击波作用于入体的过程区分为两个连续的期相：第一期(或称绕射期)持续时间极短通常不足1毫秒在此期间，人员主要因超压作用而致伤面致伤。第二期(或称似平衡环流期>持续时间较长相当于第一期的数百倍至数千倍以上，几乎占据整个 “爆风” 通过的时间：在此期间，主要遭受动压的损伤

第二节冲击伤的分类
一、按传导介质分类

按传导介质不同，可分为气体冲声伤、水下冲击伤和固体冲击伤三类
(一)气体冲击伤指空气冲击波引起的损伤。地面爆炸或空中爆炸时，以这种冲击伤为主。气体冲击伤的轻重与冲击波的波长有关：波长较短的冲击波(表现为高频率的爆裂音)，在单位时间内通过人体的波较多，造成内脏伤的可能性较大；波长较长的冲击波(表现为低频率的轰鸣音)，在单位时间内传入人体的波较少或仅为单个波，造成内脏伤的可能性也较少。
(二)水下冲击伤  指水下爆炸时冲击波引起的损伤。由于液体的不可压缩性，冲击波在水中传播的速度较空气中为快衰减的速度也较在空气中为慢。水下冲击波的压力峰值较高时；其传播速度大于水中声速；压力峰值较低时，接近于水中声速(水中声速在20。C时为1，437米/秒)约为空气中声速(20。C时为344米／秒)的四倍以上。因此，水下冲击波的有效杀伤距离也远得多。例如，一枚当量为10万吨的核武器在深水爆炸时，距爆心914米处的超压峰值约为190公斤／厘米2 而空中爆炸时同距离的超压峰值还不足1公斤／厘米2  由于人体密度与水相似，冲击波通过实体组织时并不造成位移，故实质脏器很少形成损伤；但当作用于肠和肺等有腔或含气的脏器时则可出现强烈的撕裂作用，而体表常完好无损。

(三）固体冲击伤指压力波通过固体物，(如舰艇甲板、坦克钢板)传导而造成的损伤。冲击波能以曲波(Flexion ware)的形式穿过固体介质，并使其突然加速，接触这些固体的人员就会发生损伤。通常在接触部位(如下肢，特别是足部和踝部)损伤最重，可出现骨折、血管破裂、软组织挫伤，有时在远离接触部位的内脏也会发生损伤

二、按作用方式分类
按作用方式不同，可将冲击伤分为直接伤和间接伤两类。
直接冲击伤是指在冲击波直接作用下人体受的各种损伤；间接冲击伤是指冲击波通过其他物体间接作用于人体所造成的损伤。也有人将动压引起的人体抛掷或位移而造成的损伤，列入间接冲击伤。

三、按致伤因素分类
按致伤因素不同，可将冲击伤分为以超压作用为主的损伤(或简称超压伤)和以动压作用
为主的损伤(或简称动压伤)。前者常见于非密闭的工事内的人员，后者常见于距爆心较近的
地面暴露人员。
实际上在一般情况下，冲击伤是超压和动压共同作用的结果。

四、按损伤部位分类
按损伤部位不同，可将冲击伤分为颅脑、胸部、腹部、脊柱、四肢和听器等部损伤，或进一步细分为心、肺、肝、脾等冲击伤。这种分类方法在战时比较实用。
除上述分类方法外，还有直接依致伤因子而定名的，如飞石伤、玻片伤等。第三节冲击伤的临床特点冲击伤与一般创伤不同，有它的特殊性。从致伤原因和临床表现看，有以下特点：
(一)多处受伤  由于冲击伤致伤因素的多样性(动压和超压、直接和间接作用等)，伤情多半较为复杂。突出的表现是，稍重的冲击伤常是多发伤；中度伤常同时有心、肺和鼓膜伤；重度伤除上述损伤外，还常有肝脾破裂、骨折、颅脑伤和胃肠道伤等。因此，临床检查要力求全面细致，以免漏诊。
(二)外轻内重外轻内重是指体表损伤较轻或竟无损伤，、而内脏损伤却较重，这是超压致伤的典型表现。战时的冲击伤伤员，尽管体表完好无损，但却出现精神紧张、烦躁不安等精神症状，易被误诊为战时神经官能症。当出现休克或其它危及生命的临床征象(如严重呼吸困难，口鼻喷出血性泡沫液体等)时，表明已发生了严重的内脏损伤。有的伤员在早期并无明显的症状和体征，误认为是轻伤员，但仍可能有内脏损伤。因此，对于距爆心较近的人员，都应警惕有冲击伤的存在，特别要注意内脏的伤情，必须详询负伤史，并进行周密的体格检查。
(三）伤情发展迅速  严重的冲击伤伤员，可能暂时因体内的调节与代偿功能，使早期的生命体征维持正常。但是不久以后，随着代偿功能的失调和伤情的加重，全身情况将会急转直下，如果不能及时救治，或任凭伤员自由活动，甚至做体力劳动，伤员可以迅速致死．

第四节冲击伤的防护
一、工事防护
工事是基本．的防护手段，其防护效果主要取决于工事的抗压和消波能力。地下的各种永备工事和人防工事，可以有效地屏蔽冲击波动压和超压的作用，因而可以避免发生冲击伤，或使伤情大为减轻。各种露天工事，如堑壕、掩体和崖孔等，基本上可以屏蔽动压的致伤作用，超压的致伤作用也大为削弱(可使压力上升时间显著延长)，医此也有不同程度的防护作用。
二、其它防护
装甲车和坦克内的乘员因处在较密闭的空间有钢板保护，能得到一定的防护，但有可能产生固体冲击伤。利用地形地物也能有不同程度的防护效果。人员在冲击波来到以前进入涵洞、凹地或森林中，冲击伤会大为减轻。在山背后也能获得良好的防护效果。但需注意，当冲击波沿山谷运行时，由于谷地侧面对冲击波的反射作用会使超压和动压增加，使停留于谷地的人员伤势加重。

第五节几种常见的冲击伤

一听器冲击伤
在冲击波作用下听器最易负伤，因此凡怀疑有冲击伤存在时首先应该用耳镜检查听器，当然，即使听器未见明显损伤，也不能排除内脏伤。
二胸部冲击伤
超压引起的胸部冲击伤，主要是肺损伤，也可能伴有一定程度心脏损伤，由动压引起的胸部冲击伤除内脏器伤外也可有挤压伤，而后者更为多见，表现为不同程度的肺挫伤。
三腹部冲击伤
腹部冲击伤包括腹壁和内脏的损伤，超压可引起腹腔脏器出血，严重者可造成肠管或膀胱破裂，强烈的超压可以造成实质脏器破裂，动压可造成肝脾等实质脏器出血和破裂
四颅脑冲击伤
颅脑冲击伤的发生率较高约占冲击伤总伤员数一半以上
五、四肢和脊柱冲击伤
四肢软组织可因投射物打击和位移时碰撞坚硬物体而发生擦伤、神经血管损伤和组织撕裂。四肢和脊椎骨折，都是由于动压的抛掷所造成。下肢骨折的速度阈值为3．4～4．9米／秒；
四肢和脊椎骨折，都是由于动压的抛掷所造成。下肢骨折的速度阀值为3.4～4.9m/s
在坐位与坚硬物体相碰撞时造成脊椎骨折速度阀值为2.5m/s
发生脊柱和脊髓损伤时，后送中应保持脊柱过伸的体位，确保呼吸道通畅。颈椎骨折和脱位时，可采用颅骨持续牵引术。
六其它
(一)玻片伤  在城镇或建筑物附近发生爆炸时，常因冲击波作用而发生相当数量的玻片伤伤员。
玻片伤的伤情和发生率与玻片的重量、撞击速度和负伤部位有关。以腹部为例，1克重的玻片打击腹壁时速度若达到45m/s，造成透伤的发生率为10%，撞击速度为80m/s时发生率为80%。撞击速度在145m/s以上100%发生穿透伤。
1.致伤半径大，造成碎玻片飞散的距离，通常相当于冲击波直接杀伤范围的数倍，有的建筑物既未倒塌又未起火但门窗玻璃震碎并飞溅可使室内外人员都发生玻片伤
2.暴露部多见：常伤及面、颈、手等部，但也曾见有穿透数层衣服而刺入腹腔，造成多发性肠孔者。
3.伤口小而多：因玻片常震得很碎，故近距离内人员常发生多发性的玻片伤，曾见有玻片伤伤员的伤口竟达数百处之多。
玻片伤伤员多数伤情较轻。如伤口很多可因剧痛而发生虚脱；如打入体腔可造成脏器破裂，有的伤员可因玻片割断大血管迅速致死。造成内脏或大血管损伤的玻片伤，可能危及生命，因此是重点救治对象。应注意急救措施(如及时止血)或作紧急手术。如无危及生命的损伤，伤口又较多，可先取出浅表的玻片，对深
部组织中的碎玻片，可在以后分期取出，如无不良后果，也可不必全取出。
(二)飞石伤  炸弹爆炸或核爆炸时，地面的砂石可被冲击波吹起，并以很高的速度打击人体，从而造成损伤。其损伤程度与石块的结构、形状、大小和损伤部位等因素有关，但撞击速度尤为重要，这主要取决于冲击波动压的峰值。
飞石伤大多为较轻的体表伤；较重的飞石可穿入体壁或造成骨折}更重的可能穿入体腔，甚至打入心腔、肺和胃肠道内，造成致死性的后果。
以百万吨级核爆炸为例，造成飞石穿入体壁的动压阈值约为0.12公斤／厘水2，造成飞石穿入体腔的动压阈值约为0．45公斤／厘米2。
飞石伤的处理原则与玻片伤基本相同。

一般文献里的数值到底是LD50还是LD100这是个值得注意的问题，关系到致伤阈值可能也要差一倍。
估计概率的标准、伤势的标准（不抢救会致命但抢救可存活的重伤算不算死亡）都未必一样、人种的差异也可能有影响。
另外还有wesker关于远达效应造成血管损伤的阈值，有的说法是250KPa，有的说法90KPa已经能造成致命的脑血管损伤。

我查到的资料：
http://www.safety.com.cn/data_zonghe/biao/20050808-6804.htm
50KPa人员严重伤害，46KPa就已经死亡概率0.5了

http://www.chinabaike.com/article/316/414/2007/20070501108350.html
对人员的直接冲击伤，超压为２０—２９千帕可引器轻度伤；２９—５９千帕可导致中度伤；５９—９８千帕可造成重度伤；大于９８千帕可造成极重度伤。

贴在这个帖子 https://www.kechuang.org/t/45043 里的图片数据，原链接找不到了